6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (59)

2, 2010	Оригинальные исследования

занным с HBV-инфекцией, стандартными дозами вакцины по ускоренной схеме в большинстве случаев не позволяет обеспечить эффективный и устойчивый иммунитет и не предотвращает развитие HBV-инфекции в трансплантате de novo.

Ключевые слова: вакцинация, гепатит В, de novo, трансплантация печени.

effective and sustained immunodefence and does not prevent development of graft HBV-infection de novo.

Key words: vaccination, hepatitis B, de novo, transplantation of the liver.

	звестно, что у пациентов, перенесших			защитных антител в сыворотке крови реципиента
	ортотопическую трансплантацию пече-			на протяжении продолжительного времени послу-
	Ини (ОТП) в связи с заболеванием печени,			жило предпосылкой для изучения роли активной
	не связанным с HBV-инфекцией, возможно раз-			иммунизации против гепатита B пациентов, нахо-
	витие данной инфекции в трансплантате de novo.			дящихся в Листе ожидания и после ОТП.
	В регионах, не эндемичных по HBV-инфекции,			Цель настоящего исследования – изучить
	это наблюдается с частотой менее 5% случаев, в			эффективность активной иммунизации против
	эндемичных – до 15% [5, 12, 14]. Подобное инфи-			гепатита B больных, находящихся в Листе ожи-
	цирование может приводить к формированию хро-			дания ОТП, в профилактике развития гепатита B
	нического гепатита, цирроза печени (ЦП) и после-			трансплантата de novo.
	дующему нарушению функций трансплантата.
	Основной источник	заражения	транспланта-	Материал и методы исследования
	та печени de novo вирусом гепатита В – печень
	донора, имеющего в сыворотке крови анти-HBc.			При внесении больных в Лист ожидания (ЛО)
	При отсутствии мер профилактики риск зараже-			трансплантации печени в Центре трансплантации
	ния реципиента, не имеющего маркеров инфекции			печени рутинно проводят исследование полного
	HBV, после трансплантации печени, полученной			спектра .сывороточныхru	маркеров HBV-инфекции.
	от донора с позитивным тестом на анти-HBc в			При отсутствии антител к антигенам HBV пациен-
	сыворотке крови, составляет 33–78% [2, 3, 11].			там рекомендуется проведение вакцинации против
	Несмотря на это, из-за дефицита донорских			гепатита В по ускоренной схеме (0, 7, 21-й день
	органов пересадка печени от донора с анти-HBc			и через 12 мес после первого введения вакцины)
	реципиенту без маркеров перенесенной инфекции			стандартными дозами (20 мкг). После ОТП всем
			-vesti
	HBV является общепринятой практикой в России			проводится исследование сывороточных маркеров
	и за рубежом.		.m	HBV-инфекции (не реже 1 раза в 3 месяца).
				Сведения о вакцинации против гепатита B и
	Имеется ряд сообщений, в которых показано,
	что наличие анти-HBs в сыворотке крови реци-			динамике сывороточных маркеров HBV были
	пиента препятствует развитию инфекции HBV в			доступны, к сожалению, не о всех пациентах в
	трансплантате de novo [1, 13]. Анти-HBs могут			связи с коротким периодом пребывания в Листе
	быть следствием пассивной иммунизации или			ожидания, операцией, проведенной по поводу
	вакцинации против гепатита В. Специфический			фульминантной печеночной недостаточности, или
		www		из-за небольшого периода наблюдения после ОТП.
	HBиммуноглобулин обладает высокой эффектив-
	ностью, однако его широкое применение ограни-			Количество больных, информация об изучаемых
	чено высокой стоимостью и необходимостью дли-			показателях которых была доступна для анализа,
	тельного парентерального введения. Понимание			представлена в таблице.
	важности поддержания	высоких	концентраций

Распределение больных, об изучаемых показателях которых имелась информация*

	Показатель	Количество
		больных
	Маркеры HBV у больных из ЛО,
	которым проведена ОТП	77
	Вакцинация против HBV больных
	из ЛО, которым проведена ОТП	87
	Содержание анти-HBs до ОТП	76
	Динамика анти-HBc у больных,
	которым проведена ОТП	72

*Исключены больные, имевшие HBsAg.

Результаты исследования

С сентября 2000 г. по июль 2009 г. в Центре трансплантации печени 121 больному выполнено 125 ОТП (в 4 случаях потребовалась ретрансплантация). У 21 пациента операция была проведена в связи с заболеванием печени, этиологически связанным с вирусом гепатита В, у остальных на момент ОТП в сыворотке крови HBsAg не определялся. Из последних 100 больных у 77 имелись сведения относительно полного спектра сывороточных маркеров HBV.

Изолированные анти-HBs (в отсутствие других маркеров HBV) выявлены у 20 (26%) пациентов, из них у 13 ранее проводилась вакцинация

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

21

	Оригинальные исследования			2, 2010
	против HBV, у 7 происхождение анти-HBs не		рованы одновременно. Лишь у одного пациента
	известно.		анти-HBc были обнаружены спустя 3 мес после
	Анти-HBc обнаруживались у 22 (28,6%) боль-		появления HBsAg. Ни у одного из 42 больных,
	ных или изолированно (7), или в сочетании с		имевших антитела к антигенам HBV до ОТП, в
	анти-HBs (15). Такой спектр маркеров характери-		том числе изолированные анти-HBc в отсутствие
	зовал перенесенную в прошлом инфекцию HBV.		анти-HBs, не отмечено развития HBV-инфекции
	У оставшихся 35 (45%) пациентов антитела		трансплантата de novo.
	к антигенам HBV в сыворотке крови отсутство­		В группе больных (n=17), у которых анти-HBc
	вали.		появились после операции, у 2 (11,8%) перестали
	Из 100 больных, у которых на момент ОТП не		определяться анти-HBs. Из 6 оставшихся больных
	определялся HBsAg, информация о вакцинации		у 2 анти-HBs отсутствовали до операции, у 2 дру-
	против гепатита B имелась в 87 случаях: у 41		гих их содержание после ОТП постепенно снижа-
	(47%) пациента вакцинация проводилась в сроки		лось (до 15–19 мМЕ/мл). Один из этих пациентов
	от 1 до 71 мес до ОТП (медиана – 11,8 мес),		умер через 3 мес после ОТП. У 2 (11,8%) паци-
	оставшиеся 46 (53%) вакцинированы не были.		ентов, несмотря на появление в сыворотке крови
	В группе вакцинированных содержание анти-		анти-HBc, анти-HBs сохранялись в концентрации
	HBs перед операцией было: менее 10 мМЕ/мл		более 200 мМЕ/мл на протяжении соответственно
	у 17 (41,5%) больных, от 10 до 100 мМЕ/мл –		28 и 72 мес после операции.
	у 10 (24,4%), более 100	мМЕ/мл – у 9 (22%),	У 3 из 9 больных, у которых развилась инфек-
	у 5 человек данные отсутствовали.		ция HBV de novo, в течение первого, шестого, и
	Из 19 вакцинированных, у которых содержа-		десятого месяцев после ОТП отмечалось постепен-
	ние анти-HBs перед операцией составляло более		ное снижение уровня анти-HBs. Через 3–4 мес
	10 мМЕ/мл (46,4% от числа вакцинированных),		после снижения концентрации анти-HBs менее
	после операции анти-HBs перестали определяться		10 мМЕ/мл был выявлен HBsAg.
	в 12 (63%) случаях (в 4 из них в послеопераци-
	онный период развился	-vesti
		гепатит В de novo). У	.ru
	большинства пациентов анти-HBs перестали опре-		Обсуждение результатов
			исследования
	деляться в первые 3 месяца после ОТП. Еще у 2
	больных отмечалось значимое снижение концент		Профилактика гепатита В трансплантата de
	рации анти-HBs, у 2 оценка динамики анти-HBs		no o входит в число первоочередных задач пред-
		.m	и послеоперационного ведения пациентов. Одним
	после операции не проводилась из-за короткого
	периода наблюдения. Только у 3 (15,7%) больных		из путей решения этой задачи является активная
	количество анти-HBs в сыворотке крови сохраня-		иммунизация больных, находящихся в Листе ожи-
		www	дания ОТП.
	ется без тенденции к уменьшению в течение 9–29
	мес после ОТП (35–59 мес после завершения		Цели вакцинации здоровых лиц и больных,
	вакцинации).		ожидающих ОТП, различны. В первой группе
	Из 34 пациентов с положительным тестом на		речь идет о необходимости предотвращения пер-
	анти-HBs в сыворотке крови до ОТП, имевших		вичного заражения HBV. В том случае, когда име-
	поствакцинальное, постинфекционное или неуточ-		ются признаки перенесенного гепатита B (анти-
	ненное происхождение, у 20 (59%) отмечено		HBc), вакцинация нецелесообразна. У лиц со сни-
	исчезновение данных антител после операции.		женным иммунитетом, имеющих анти-HBc, в том
	Из 100 больных, у которых в сыворотке крови		числе получающих лечение иммуносупрессантами,
	на момент ОТП не определялся HBsAg, у 72		программным гемодиализом или химиотерапию,
	исследована динамика анти-HBc после операции.		вакцинация имеет целью предотвратить реактива-
	Из них у 34 (47,3%) анти-HBc отсутствовали как		цию инфекции HBV, что достигается поддержани-
	до, так и после операции. У 14 (19,4%) пациентов		ем в сыворотке крови высокого уровня защитных
	они были найдены до ОТП и сохранялись после		анти-HBs.
	нее, у 7 (9,7%) перестали выявляться после опе-		Вакцинация против гепатита B по ускоренной
	рации. У 17 (23,6%) больных анти-HBc появились		схеме стандартными дозами вакцины у половины
	после операции de novo. То есть у 17 (33%) из 51		пациентов обследованной нами группы оказалась
	пациента, у которых до ОТП анти-HBc отсутство-		неэффективной. В четыре опубликованных конт-
	вали, они были обнаружены de novo после нее.		ролируемых нерандомизированных исследования,
	Из этих 17 больных инфекция HBV de novo в		посвященных оценке эффективности вакцинации
	виде появления HbsAg и ДНК HBV развилась в 9		против гепатита B, было включено от 20 до 86
	(53%) случаях. Длительность наблюдения за паци-		больных ЦП. Группу сравнения составили 26–53
	ентами до первого выявления HBsAg составляла		здоровых лиц. Вакцинация считалась успешной,
	4–16 мес после ОТП. При этом у 5 из 9 больных		если содержание анти-HBs через 1–2 мес после ее
	анти-HBc в сыворотке крови появились за 1,5–8		завершения было более 10 мМЕ/мл. В исследо-
	мес до выявления HBsAg, а у 3 были зарегистри-		вании B. Kallinowski и соавт. [8] сообщается об

22	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010			Оригинальные исследования
эффективности вакцинации больных ЦП стандар-			В 5 из 9 наших случаев анти-HBc были заре-
тными дозами вакцины (20 мкг) по ускоренной			гистрированы в сыворотке крови до появления
схеме (0, 7, 21-й день) в 36% случаев. S.H. Engler			HBsAg. A.M. Roque-Afonso и соавт. [13] наблю-
и соавт. [4] сравнили результаты вакцинации про-			дали развитие инфекции HBV de novo у 5 боль-
тив гепатита B больных, ожидающих трансплан-			ных, которым была трансплантирована печень от
тацию печени, по ускоренной схеме (0, 7 и 21-й			донора, имевшего анти-HBc. У всех анти-HBc de
день) в стандартных (20 мкг) и двойных (40 мкг)			novo были зарегистрированы в сыворотке крови
дозах. Эффективность вакцинации оказалась низ-			реципиента через 1–5 мес после ОТП. HВsAg поя-
кой в обеих группах и составила лишь 26–31%.			вился значительно позднее – через 5–14 мес после
В США были опубликованы результаты исследо-			обнаружения анти-HBc. Более интересно то, что
вания [7], в котором больные ЦП получали более			при ретроспективном анализе образцов сыворотки
высокие (40 мкг) дозы вакцины через 1 и 2 мес,			крови этих больных ДНК HBV была найдена у
а в случае неэффективности более высокую дозу			каждого из них одновременно с первой регистра-
(80 мкг) через 3 мес после начала иммунизации.			цией анти-HBc и задолго до появления HBsAg.
Эффективность последней составила 42%, но была			Мы не располагаем данными о наличии анти-HBc
существенно ниже по сравнению с контрольной			в сыворотке крови доноров. Тем не менее, выяв-
группой (92,3%). Имеется единственное сообще-			ленная последовательность		появления	маркеров
ние о более высокой (70%) эффективности вак-			инфекции HBV у наблюдавшихся нами больных
цинации больных компенсированным ЦП (класс			с высокой степенью вероятности позволяет пред-
А по Child–Pugh) стандартными дозами вакцины			полагать, что источником развития HBV de novo
(20 мкг) по стандартной схеме (0, 1 и 6-й месяц).			инфекции является печень донора.
[9]. Ценность работы снижается из-за малого			У нас имеется возможность проанализиро-
количества пациентов (20 человек).			вать последовательность		появления	маркеров
Аналогичные данные были получены в рет-			HBV, включая ДНК, в сыворотке крови одного
роспективных исследованиях. В двух наиболее			из наших больных, оперированного в феврале
		-vesti
крупных из них, включавших 140 и 157 больных			2002 г.,.у которогоru	впоследствии развился хрони-
ЦП, которым проводилось троекратное введение			ческий гепатит B трансплантата de novo. За 5 мес
вакцины двойными (40 мкг) дозами, эффектив-			до ОТП у этого пациента выявлялись анти-HBs в
ность составила 37 и 32% соответственно [6, 10].			количестве 28 мМЕ/мл, переставшие определять-
Наше исследование также носит ретроспективный			ся к моменту ОТП. Через 2 нед после операции
	.m		у него вновь стали обнаруживаться анти-HBs в
характер и сопоставимо по количеству обследован
ных больных с указанными выше работами			количестве 75 мМЕ/мл и впервые появляются
Кроме оценки эффективности вакцинации, мы			анти-HBc. Содержание анти-HBs в			сыворотке
	www		крови постепенно уменьшалось вплоть до полного
проследили длительность сохранения защитных
антител после ОТП. В тех случаях, когда вакци-			исчезновения через 6 мес после ОТП. Интересно,
нация оказывалась эффективной, в послеопераци-			что ДНК HBV не определялась в сыворотке крови
онный период у 63% наблюдавшихся нами боль-			до тех пор, пока сохранялись защитные анти-HBs.
ных отмечалось быстрое снижение концентрации			Сразу после их исчезновения в сыворотке крови
защитных антител. У многих их не находили уже			обнаружена ДНК HBV (8,6×106 копий/мл), а
в ранний послеоперационный период. В исследова-			через месяц впервые зарегистрирован HBsAg.
нии J.C. Horlander и соавт. [6] анти-HBs перестали			Мы не наблюдали одновременного развития
определяться в посттрансплантационный период у			гепатита B de novo при наличии анти-HBs в сыво-
35% пациентов, у которых вакцинация до операции			ротке крови, даже после появления и длительного
была эффективной. Только у 15% наших боль-			сохранения анти-HBc. R. Barcena и соавт. [1] про-
ных циррозом, не связанным с инфекцией HBV,			анализировали исходы ОТП у 23 пациентов, полу-
имевших до ОТП поствакцинальный иммунитет,			чивших печень от доноров, имевших анти-HBc.
последний стойко сохранялся на протяжении 9–29			У 9 реципиентов до операции имелись анти-HBc,
мес послеоперационного наблюдения.			у 12 – анти-HBs после успешной вакцинации, у 2
Еще одним важным результатом, полученным в			больных вакцинация не была успешной (медиана
проведенной нами работе, является установление			наблюдения – 46 мес). За это время инфекция
факта, что из 51 пациента, у которого до операции			HBV de novo развилась только в одном случае у
отсутствовали признаки перенесенной инфекции			больного, имевшего слабый ответ на вакцинацию,
HBV (анти-HBc), у 17 они появились de novo			и была обусловлена «ускользающим» мутантом
после трансплантации. Причем у 9 из этих 17			HBV. Авторы пришли к выводу, что наличие
пациентов через 4–16 мес после операции разви-			анти-HBs поствакцинального или постинфекци-
лась инфекция HBV трансплантата de novo. То			онного генеза позволяет предотвратить развитие
есть риск развития HBV-инфекции de novo в от-			инфекции HBV de novo у больных, получивших
сутствие посттрансплантационной профилактики			печень от донора, имевшего анти-HBc.
в указанные сроки составляет более 17%.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

23

Оригинальные исследования

Заключение

У трети больных, у которых до ОТП отсут­ ствовали признаки перенесенной инфекции HBV, после операции появляются анти-HBc. У половины этих больных развивается инфекция HBV трансплантата de novo. Присутствие анти-HBs в сыворотке крови реципиентов препятствует развитию HBV-инфекции даже в случае появления анти-HBc после ОТП. Вакцинация больных циррозом печени, этиологически не связанным с инфекцией HBV, стандартными дозами вакцины

2, 2010

по ускоренной схеме, как правило, не позволяет обеспечить эффективный и устойчивый иммунитет и в случае проведения ОТП – предотвратить развитие инфекции HBV трансплантата de novo. Необходимы разработка новых подходов к активной иммунизации, включающих более раннюю вакцинацию больных хроническими заболеваниями печени, использование новых, более иммуногенных формул вакцины (содержащих адъюванты или дополнительные пре-S1/пре-S2 рекомбинантные антигены) как на стадии Листа ожидания, так и в посттрансплантационный период.

Список литературы

8.

Kallinowski B., Benz C., Bucholz L. et al. Accelerated

1. Barcena R., Moraleda G., Moreno J. et al. Prevention

schedule

of

hepatitis

B

vaccination

in

liver

transplant

candidates // Transplant. Proc. – 1998. – Vol. 30, N 3.

of de novo HBV infection by the presence of anti-HBs

– P. 797–799

in transplanted

patients receiving core

antibody-positive

9.

Mattos A.A., Gomes E.B., Tovo C.V. et al. Hepatitis B

livers //

World J. Gastroenterol. –

2006. –

Vol. 12,

vaccine efficacy in patients with chronic liver disease by

N 13. – P. 2070–2074.

hepatitis C virus // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 41,

2. Dickson

R.C.,

Everhart

J.E.,

Lake

J.R.

et

al.

N 3. – P. 180–184

Transmission

of

hepatitis

B

by

transplantation

of

livers

10.

Pascasio

J.M.,

Aoufi

S.,

Gash

A.

Response

to

a

from donors

positive for

antibody

to

hepatitis B

core

vaccination

sched

le with

4

doses

of 40

microg

against

antigen. The National Institute of Diabetes and Digestive

hepatitis B vi

s in cirrhotic patients evaluated for liver

and Kidney Diseases Liver Transplantation Database //

transplantation // Transplant. Proc. – 2008. – Vol. 40,

Gastroenterology. – 1997. – Vol. 113, N 5. – P. 1668–

N 9. – P

2943–2945

1674.

11.

ru

Prie o M , Gomez M., Berenguer M. et al. De novo

3. Douglas D.D., Rakela J., Wright T.L. et al. The clinical

.

hepa is B after liver transplantation from hepatitis B core

course of

transplantation-associated

de

novo

hepatitis

antibody–positive donors in an area with high prevalence

B infection

in

the liver

transplant

recipient //

Liver

of anti-HBc positivity in the donor population // Liver

Transplant. – 1997. – Vol. 3, N 2. – P. 105–111.

Transplant. – 2001. – Vol. 7, N 1. – P. 51–58.

4. EnglerS.H.,SauerP.W.,GollingM.etal.Immunogenicity

12.

Roche B., Samuel D., Gigou M. et al. De novo and

of two accelerated hepatitis

B

vaccination protocols

in

apparent

de novo hepatitis

B

virus

infection

after

liver

liver transplant

candidates

//

Eur.

J.

Gastroenterol.

vesti

Hepatol. – 2001. – Vol. 13, N 4. – P. 363–367

- transplantation // J. Hepatol. – 1997. – Vol. 26, N 3.

– P. 517–526.

5. Fabia R., Levy M.F., Crippin J. et al. De novo hepatitis

13.

Roque-Afonso

A.M.,

Feray

C.,

Samuel

D.

et

al.

B infection after liver transplantation: sources of disease,

Antibodies

to

hepatitis

B

surface

antigen prevent

viral

incidence

and impact //

.m

Liver Transplant.

–

1998.

reactivation

in

recipients

of

liver

grafts

from anti-HBC

– Vol. 4, N 1. – P. 119–127.

positive donors // Gut. – 2002. – Vol. 50, N 1. – P. 95–

6. Horlander J.C., Boyle N., Manam R. et al. Vaccination

99.

against hepatitis B in patients with chronic liver disease

14.

Su W.J., Ho M.C., Ni Y.H. et al. High-titer antibody

awaiting

liver

transplantation

//

Am.

J. Med.

Sci.

to hepatitis B surface antigen before liver transplantation

– 1999. – Vol. 318, N 5. – P. 304–307.

can prevent de novo hepatitis B infection // J. Pediatr.

7. Idilman R., Colantoni A., De Maria N. et al. Impaired

Gastroenterol. Nutr. – 2009. – Vol. 48, N 2. – P. 203–

antibody

response rates

www

after high

dose

short

interval

hepatitis B virus vaccination of immunosuppressed individuals // Hepatogastroenterology. – 2003. – Vol. 50, N 49. – P. 217–221.

208.

24	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010	Оригинальные исследования

УДК 616.9:616.342:616.33-06

Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы

С.В. Герман, И.Е. Зыкова, А.В. Модестова, Н.В. Ермаков

(ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН, Центр медико-биологических и экологических проблем РАЕН, Москва)

Prevalence of infection H. pylori in Moscow population

S.V. German, I.Ye. Zykova, A.V. Modestova, N.V. Yermakov

	Цель исследования. Изучить распространен-		Aim of investigation. To study the prevalence of
			.ru
	ность пилорической геликобактерной инфекции		H. pylori infection among able-bodied population of
	среди трудоспособного населения г. Москвы.		Moscow.
	Материал и методы. Диагностика инфекции		Mate al and methods. Diagnostics of Н. pylori
	Н. pylori проводилась у 863 работающих жителей		infec ion was implemented at 863 working inhabit-
	мегаполиса. В сыворотке крови иммунофермен-		ants of megacity. Antihelicobacter IgG antibodies were
	тным методом определяли антигеликобактерные		determined in blood serum by immunoenzyme method.
	антитела класса IgG. У 264 человек с диагности-		In 264 persons with diagnosed Н. pylori infection anti-
		-	CagA-antibodies were studied. Interview of 634 persons
	рованной инфекцией Н. pylori изучалось наличие
	антител к CagA-антигену. Путем случайной выборкиvestiha been taken using original questionnaire by random
	было взято интервью по разработанной нами анкете		sample.
			Results. Extremely high prevalence of infection –
	у 634 человек.
	Результаты. Обнаружена чрезвычайно высокая		88% was found. Risk factors of infection among popu-
		.m	lation of the town were revealed: age, poor education,
	распространенность инфекции – 88%. Выявлены		bad living conditions (residing at hostel or in shared
	факторы риска инфицирования среди жителей горо-
	да: возраст, недостаточное образование, плохие		apartment), absence of the water drain and contact with
	жилищные условия (проживание в общежитии или		sewage. No relation of infection prevalence to gender,
	в коммунальной квартире), отсутствие канализа-		drinking of non-boiled Moscow tap water and contact
	ции, контакт со сточными водами. Не отмечено		with domestic animals was marked.
	зависимости распространенностиwwwинфекции от пола		Conclusion. Moscow falls into group of cities with
	обследованных, употребления некипяченой москов-		extremely high Н.pylori-infection prevalence, with pre-
	ской водопроводной воды для питья и от контакта с		dominance of virulent bacteria strains. Risk factors of
	домашними животными.		Н. pylori infection in megacity were revealed.
	Заключение.Москваотноситсякгородамсчрез-		Key words: Н. pylori infection, infection prevalence,
	вычайно высокой распространенностью Н. pylori-		anti-Н.pylori antibodies, risk factors, stomach cancer.

инфекции, с преобладанием вирулентных штаммов бактерии. Установлены факторы риска инфицирования Н. pylori в мегаполисе.

Ключевые слова: инфекция Н. pylori, распространенность инфицирования, антитела против Н. pylori, факторы риска, рак желудка.

Герман Серафима Вениаминовна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН. Контактная информация для переписки: [e-mail]; 119992, Москва, Погодинская ул., д. 10/15, стр. 1

Зыкова Ирина Евгеньевна – доктор медицинских наук, академик РАЕН, директор Центра медико-биологических и экологических проблем РАЕН Модестова Анна Владимировна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ экологии человека и

гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН Ермаков Николай Валентинович – кандидат биологических наук, заведующий лабораторией Московского института

медицинской экологии департамента здравоохранения г. Москвы

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

25

Оригинальные исследования					2, 2010
нфекция Helicobacter pylori представля-		В экономически развитых государствах в
ет серьезную медицинскую и социально-		последние	десятилетия наблюдается		заметное
Иэкономическую проблему. Пилорическим		снижение частоты рака желудка, обусловленное
геликобактером инфицирована половина челове-		улучшением условий жизни и снижением распро-
чества. Н. pylori-инфекция – главная причина		страненности Н. pylori. Для защиты населения
хронического гастрита, язвенной болезни желудка		России от рака желудка необходим комплекс
и двенадцатиперстной кишки, мальтомы желудка.		мер, и прежде всего профилактика геликобактер-
Она является важнейшим фактором риска рака		ной инфекции, по показаниям – ее эрадикация
желудка. В 1994 г. Международным агентством		в случаях заражения. Разработка стратегии про-
по изучению рака ВОЗ Н. pylori была отнесена к		филактики инфекции и ассоциированных с ней
канцерогенам желудка I класса, т. е. к несомнен-		заболеваний требует знания ее эпидемиологии.
ным канцерогенам человека.		Однако отечественные работы, как правило,
Эпидемиологические исследования показали,		базируются на клинических данных, т. е. на
что рак желудка у инфицированных Н. pylori		результатах обследования уже больных людей.
встречается в 4–6 раз чаще, чем у неинфициро-		Распространенность инфекции у практически
ванных [9, 14, 15, 17]. Во многих странах отме-		здоровых лиц изучалась лишь в Сибири [4].
чена зависимость между распространенностью		Оказалось, что она варьирует от 71% в Якутии
Н. pylori и возникновением аденокарциномы		до 86% в Тыве. Имеются единичные исследова-
желудка [8, 19, 21, 23]. На рисунке представле-		ния, касающиеся инфицирования Н. pylori воен-
на частота обнаружения Н. pylori у взрослых в		нослужащих и доноров [1, 3].
различных регионах мира и частота рака желудка		Известно, что распространенность инфекции
у мужчин на 100 000.		различается не только в отдельных популяциях,
Россия относится к числу стран с высокой рас-		но и внутри них. Мы не встретили работ, посвя-
пространенностью рака желудка (заболеваемость		щенных анализу распространенности Н. pylori у
составляет 31,4 на 100 000 населения). Среди		работающего населения Москвы, что и послужило
	-vesti
онкологической патологии он занимает второе		причиной.ruнастоящего исследования. Ставились
место у мужчин после рака легкого и третье – у		следующие задачи:
женщин после рака молочной железы и матки.		– установить распространенность Н. pylori
При этом в России преобладает некардиальный		инфекции	среди работающих жителей		Москвы
рак желудка, важнейшим кофактором которого		(на примере сотрудников ряда предприятий);
признана инфекция Н. pylori.	.m	– провести анализ зависимости распространен-
	www

А – Частота инфекции Н. pylori в % у взрослых (бессимптомных) людей в различных странах.

Б – Частота рака желудка у мужчин на 100 000 (по Crew K.D., Neugut A.I., 2006 [8])

26	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010	Оригинальные исследования

	ности инфекции от пола, возраста, состояния здо-	Результаты исследования
	ровья обследуемых лиц, социально-экономическо-	и их обсуждение
	го статуса (социального положения, образования,
	уровня дохода в семье), жилищных условий в	Инфекция Н. pylori была диагностирована у
	детстве и в настоящее время, некоторых привы-	759 из 863 обследованных, что составляет 88%.
	чек, контакта со сточными водами, с домашними	Принимая во внимание значительное количест-
	животными и др.;	во исследований, проведенных среди работаю-
	– оценить распространенность среди инфи-	щих людей, проходящих ежегодно медицинский
	цированных Н. pylori одного из факторов виру-	осмотр, т. е. у трудоспособных лиц, и высокий
	лентности бактерии – белка, экспрессируемого	показатель инфицированности у них, Москву, по-
	цитотоксинассоциированным геном, – Cag A-анти­	видимому, можно отнести к числу городов с боль-
	гена.	шой распространенностью Н. pylori. Инфекция
		встречалась одинаково часто у мужчин (89%) и
	Материал и методы исследования	у женщин (87%).
		Обследуемые были разделены по возрасту на
	В исследование на наличие инфекции Н. pylori	группы: І группа – до 30 лет, ІІ – 31–40 лет,
	было включено 863 работника различных предпри-	ІІІ – 41–50 лет, ІV – 51–60 лет, V – 61 год
	ятий мегаполиса, проходивших диспансеризацию.	и старше. В первых 4 группах Н. pylori была
	Мужчин было 533 (62%), женщин – 330 (38%),	обнаружена соответственно у 78, 87, 90 и 93%.
	возраст от 17 до 69 лет. Все они на момент обсле-	Высокий показатель у лиц в возрасте до 30 лет
	дования не имели симптомов со стороны пищева-	свидетельствует об инфицировании многих из них
	рительной системы. Однако временами различные	еще в детстве. В таких случаях при продолжаю-
	диспептические явления (не всегда связанные с	щейся персистенции инфекции повышается риск
	гастродуоденальной патологией) отмечались у	развития со временем тяжелой гастродуоденаль-
	115 (13,3%) человек, 58 из них имели в анамнезе	ной патологии, включая рак желудка. С увели-
	-vesti
	язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной	чением возраста.ruработающих жителей мегаполиса
	кишки.	постепенно возрастает частота инфицирования,
	Инфекцию выявляли с помощью иммунофер-	достигая 97% у лиц старше 60 лет, т. е. в этой воз-
	ментного анализа (ИФА) по наличию в сыво	растной группе инфекция диагностируется почти
	ротке крови специфических антигеликобактерных	у всех обследованных.
	.m	По данным литературы, распространенность
	антител класса IgG. Использовали диагности
	ческие наборы «BIOHIT» (Финляндия) – у 413	Н. pylori тесно связана с социально-экономичес-
	человек и «Эколаб» (Москва) – у 450. В 23 слу-	ким состоянием популяции. Результаты наших
	www	исследований подтверждают это положение.
	чаях наличие антител к Н. pylori изучали с при-
	менением обоих диагностических наборов. У 264	Среди жителей Москвы служащие по сравнению
	инфицированных определяли суммарные антите-	с рабочими оказались инфицированными реже
	ла IgM, IgA и IgG к антигену CagA с помощью	– соответственно в 84 и 91% случаев. Различие,
	набора «ХеликоБест-антитела» («Вектор-Бест»,	хотя и не велико,	но статистически значимо
	Новосибирск), используя ИФА.	(χ2=7,890, р=0,006).
	Титр антител к Н. pylori ≥30 U/ml при исполь-	Отмечена обратная зависимость между уров-
	зовании диагностического набора «BIOHIT» и	нем образования и распространенностью инфек-
	титр ≥15Њ103 при использовании набора «Эколаб»	ции. У лиц с высшим образованием частота ее
	расценивались как положительные тесты (нали-	обнаружения составила 80%, с начальным и
	чие инфекции). На антитела к CagA тест считался	средним – 91% (χ2=17,577, р<0,005). Возможно,
	положительным при титре ≥20Њ103.	бόльшее число инфицированных среди рабочих и
	Путем случайной выборки проводилось интер-	лиц с недостаточным образованием по сравнению
	вьюирование обследуемых по разработанной нами	со служащими и лицами с высшим образовани-
	анкете. Она включала вопросы о характере тру-	ем связано прежде всего с разницей в уровне
	довой деятельности, социально-экономическом	общей культуры и соблюдении правил личной
	статусе, состоянии здоровья, перенесенных забо-	гигиены.
	леваниях, наследственности, условиях прожива-	Влияние экономического статуса на показа-
	ния в настоящее время и в детстве, некоторых	тели инфицирования Н. pylori оценивалось при
	привычках, контакте с животными. Собрано 634	сопоставлении частоты выявления специфических
	интервью.	антител у лиц с разной величиной месячного
	Статистическая обработка результатов осу-	дохода на одного члена семьи. Антитела обна-
	ществлялась при помощи компьютерной про-	ружены у 93% работников с доходом менее 7000
	граммы «Статистика» с использованием критерия	рублей (опрос проводился в 2005–2007 гг.) и у
	Пирсона χ2. Различия считали значимыми при	87% – при доходе 7000 рублей и более – уровень
	р≤0,05.	различий оказался	статистически незначимым

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

27

Оригинальные исследования

2, 2010

(χ2=3,644, р=0,147). Возможно, отсутствие досто-			среди взрослых значительно меньше, чем у детей.
верной зависимости объясняется очень высокой			Мы сравнили распространенность инфекции у
частотой серопозитивных результатов у обследо-			лиц, которые родились и провели детские годы
ванных и небольшим количеством лиц с низким			в деревне, живя в доме с туалетом на улице
доходом. Месячный доход на 1 члена семьи менее			(245 человек), и у субъектов, чье детство про-
7000 рублей встречался у	15%, а менее	5000 –	шло в городской квартире с канализацией (389).
у 3% работников. Большая распространенность			У проживавших ранее в разных условиях взрос-
Н. pylori-инфекции в такой ситуации может мас-			лых людей серопозитивными оказались соответс-
кировать имеющиеся связи.			твенно 84 и 94% (χ2=5,023, р=0,026). Наличие
Частые острые респираторные заболевания и			связи инфицирования Н. pylori с отсутствием
наличие аллергии – маркеры нарушенного имму-			канализации в	доме и контактом	на работе
нитета – не сказывались на распространенности			со сточными водами свидетельствует о важнос-
пилорического геликобактериоза.			ти фекально-орального пути распространения
Из 863 протестированных на наличие Н. pylori			инфекции в обследованной популяции.
58 имели в анамнезе язвенную болезнь желудка			Микробиологами установлено, что Н. pylori
(3), двенадцатиперстной кишки (52) или соче-			чрезвычайно не устойчива вне макроорганизма и
танную локализацию язвы (3). У 54 человек			не способна к размножению во внешней среде. Но
выявлены антитела к Н. pylori, у 4 инфекция			некоторые штаммы бактерии вследствие перехода
не обнаружена. Установлено, что каждому из			из спиралевидной формы в кокковую могут выжи-
серонегативных субъектов ранее проводился курс			вать в непривычных условиях обитания, в том
антигеликобактерного лечения. Следовательно,			числе при более низкой температуре. Н. pylori
все обследованные с язвенной болезнью в анам-			иногда находят в различных водных источниках,
незе либо оказались серопозитивными, либо были			в водопроводной воде [10, 16]. Имеется работа, в
серопозитивными ранее, до проведения эрадика-			которой показано более частое заражение людей,
ционной терапии. Это подтверждает связь язвен-			пьющих некипяченую воду [18].
		-vesti
ной болезни с Н. pylori. Среди инфицированных			Нами.изученаru	распространенность	Н. pylori у
язвенная болезнь диагностировалась в 8% слу-			жителей Москвы в зависимости от употребления
чаев, что соответствует мировым статистическим			«сырой» воды для питья. Установлено, что ее
данным о частоте последствий наличия инфекции			прием не влиял на частоту обнаружения антител к
в организме.	.m		Н. pylori. Лица, пившие некипяченую воду, были
До настоящего времени	обсуждается	вопрос	инфицированы в 88% случаев, а употреблявшие
о возможных источниках	и путях заражения		только кипяченую – в 87%. Таким образом, в
Н. pylori. Влияние контакта со сточными вода-			обследованной нами популяции заражение через
	www		воду из московских водопроводных источников
ми на частоту инфицирования до сих пор мало
привлекало внимание. В единичных зарубежных			маловероятно.
работах были получены неоднородные резуль-			Скученность проживания считается фактором,
таты. Так, в исследованиях, проведенных в			повышающим риск инфицирования. При оцен-
Швеции [12] и Швейцарии [13], у работающих			ке распространенности Н. pylori среди жителей
со сточными водами отмечено повышение частоты			мегаполиса, имеющих общую площадь прожива-
выявления антител к Н. pylori. С другой сторо-			ния на 1 члена семьи менее 15 м2, и среди тех,
ны, К. Celinski и соавт. [7] не получено данных о			чья площадь была больше, значимой разницы не
зависимости между способами отведения сточных			отмечено – соответственно 90 и 86% (χ2=1,734,
вод (типом домашнего туалета) и распространен-			р=0,231). Следует подчеркнуть, что, хотя многие
ностью инфекции.			субъекты имеют жилье недостаточной площади,
Для выяснения значимости сточных вод как			большинство из них проживает в отдельных
источника заражения Н. pylori нами была сопос-			квартирах. Все обитатели коммунальных квартир
тавлена частота обнаружения антител к бактерии			и общежитий – 21 человек (из 634) – оказались
у людей, имеющих на работе контакт со сточными			инфицированными.
водами (225 человек), и у лиц без такого кон-			До настоящего времени окончательно не выяс-
такта (638). В первой группе серопозитивными			нено, могут ли резервуаром Н. pylori помимо
оказалось 92% обследованных, во второй инфек-			человека быть животные. Одни эпидемиоло-
ция обнаружена у 86% (χ2=4,922, р=0,032). Это			гические исследования указывают на возмож-
говорит о том, что контакт со сточными водами			ность заражения от домашних животных и от
сопровождается повышением частоты инфициро-			домашнего скота [7, 20], другие – отрицают [2].
вания Н. pylori.			Мы не обнаружили бόльшей распространенности
Многочисленные эпидемиологические		иссле-	Н. pylori инфекции у жителей, имеющих домаш-
дования показали, что заражение Н. pylori часто			них животных, по сравнению с теми, кто посто-
происходит в детском и	подростковом	возра­	янно не контактирует с ними (соответственно 90
сте. Ежегодный прирост числа инфицированных			и 86%; χ2=0,050, р=0,868).

28	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010			Оригинальные исследования
У курильщиков Н. pylori обнаруживали досто-		Заключение
верно реже, чем у некурящих (соответственно
83 и 91%; χ2=6,098, р=0,019). Предшествующие		Распространенность пилорической геликобак-
исследования, напротив, выявляли положитель-		терной инфекции у обследованных трудоспо-
ную связь с курением [6] либо не находили ее [5,		собных жителей Москвы чрезвычайно высокая
11, 22]. S. Kikuchi и соавт. [16] при обследовании		– 88%. Она значительна у молодых людей (до
более 8000 человек получил результаты, сходные		30 лет) – 78% и продолжает нарастать с увеличе-
с нашими. Обнаруженный феномен мало понятен.		нием возраста – до 97% у лиц 61 года и старше.
Известно, что курение, как и Н. pylori-инфек-		Согласно полученным результатам, факторами
ция, относится к факторам риска рака желудка.		риска инфицирования являются возраст, недоста-
Можно лишь предположить, что во вдыхае-		точное образование, плохие жилищные условия
мом и заглатываемом табачном дыме содержат-		(проживание в общежитии или в коммунальной
ся субстанции, оказывающие неблагоприятное		квартире), отсутствие канализации, контакт со
воздействие на микроорганизм (возможна и роль		сточными водами. Не выявлено зависимости рас-
высокой температуры дыма). При состоявшемся		пространенности инфекции от употребления для
же инфицировании курение может не только не		питья «сырой» московской водопроводной воды и
препятствовать, но даже способствовать развер-		от контакта с домашними животными.
тыванию каскада патологических реакций в сли-		У обследованных жителей мегаполиса преоб-
зистой оболочке желудка. Изучение этого вопроса		ладают вирулентные штаммы Н. pylori. СаgА-
следует продолжить.		антиген обнаружен у 81% инфицированных.
У 264 человек, инфицированных Н. pylori,		Весьма высокая распространенность Н. pylori
при случайной выборке оценивали распространен-		среди населения города, в том числе у моло-
ность CagA-положительных штаммов бактерии.		дых субъектов, с доминированием вирулентных
Антитела к CagA-антигену обнаружены в 214		штаммов указывает на необходимость широкого
(81%) случаях. Высокая частота СаgА-положи-		внедрения в практику здравоохранения профи-
	-vesti
тельных штаммов микроорганизма у обследован-		лактических.ruмероприятий с целью предупрежде-
ных работающих жителей Москвы, подавляю-		ния развития рака желудка и других заболеваний,
щее большинство которых не имели желудочно-		ассоциированных с данным микроорганизмом.
кишечной симптоматики, указывает на то, что		Известно, что основной источник Н. pylori-
для этой популяции характерен вирулентный тип		инфекции – человек и передача ее наиболее часто
инфекции.	.m	происходит в семье. Образование, соблюдение
В группу тестирования на наличие CagA-анти-		личной гигиены способствуют снижению риска
гена при случайной выборке попали 19 человек		заражения.	Улучшение условий жизни может
	www	существенно	уменьшить распространенность
с язвенной болезнью в стадии ремиссии, Все они
оказались CagA-положительными. Этот результат		инфекции. Профилактика инфицирования – про-
соответствует мнению о более серьезных послед­		блема не только медицинская, но и социальная.
ствиях при инфицировании CagA-положительны-
ми штаммами Н. pylori.

Список литературы

1.Ивашкин В.Т., Положенцев С.Д., Султанов В.К. и

др. О патогенной роли Helicobacter pylori // Тер. арх.

– 1993. – № 2. – С. 11–13.

2. Исаков В.А., Доморадский И.В. Хеликобактериоз.

– М.: Медпрактика, 2003. – 411 с.

3.Калинин А.Д., Спесивцев В.Н., Скворцов С.В., Лыцарь Б.Н. Инфицированность Helicobacter pylori различных групп больных многопрофильного стационара и доноров крови // Клин. мед. – 1993. – № 3. – С. 38–39.

4.Курилович С.А., Решетников О.В., Шлыкова Л.Г.

Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter

pylori-инфекции в Западной Сибири // Педиатрия.

–2002. – № 2 (приложение). – С. 65–71.

5.Abasivanik M.F., Tunc M., Salih B.A. Enzyme immunoassay and immunoblotting analysis of Helicobacter pylori infection in Turkish asymptomatic subjects // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. – 2004. – Vol. 50, N 3.

–P. 173–177.

6.Brown L.M. Helicobacter pylori: Epidemiology and

routes of transmission // Epidemiol. Rev. – 2000.

– Vol. 22. – P. 283–297.

7. Celinski K., Kurzeja-Miroslaw A., Slomka M. et al. The effects of environmental factors on the prevalence of Helicobacter pylori infection in inhabitants of Lublin province // Ann. Agric. Environ. Med. – 2006.

– Vol. 13. – P. 185–191.

8.Crew K.D., Neugut A.I. Epidemioilogy of gastric cancer

// World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N 3.

–P. 354–362.

9.The EUROGAST Study Group. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer (no authors listed) // Lancet. – 1993. – Vol. 341, N 8861. – P. 1668.

10.Fan X.G., Chua A., Li T.G. et al. Survival of Helicobacter pylori in milk and tap water // J. Gastroenterol. Hepatol.

–1998. – Vol. 13, N 11. – P. 1096–1098.

11.Fawcett J.P., Barbezat G.O., Poulton R. et al.

Helicobacter pylori serology in a birth cohort of New Zealanders from age 11 to 26 // World J. Gastroenterol.

–2005. – Vol. 11, N 21. – P. 3273–3276.

12.Friis L., Engstrand L., Edling C. Prevalence of Helico­ bacter pylori infection among sewage workers // Scand. J. Work Environ. Health. – 1996. – Vol. 22. – P. 364– 368.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

29

Оригинальные исследования

2, 2010

13.Jeggli S., Steiner D., Joller H. et al. Hepatitis E.

Helicobacter pylori? And gastrointestinal symptoms in workers exposed to waste water // Occup. Environ. Med. – 2004. – Vol. 61. – P. 622–627.

14.Jemal A., Thomas A., Murray T., Thun M. Cancer statistic, 2002 // CA Cancer J. Clin. – 2002. – Vol. 52.

–P. 23–47.

15.Kato M., Asako M., Nakamura T. et al. Helicobacter pylori eradication prevents the development of gastric cancer – results of a long-term retrospective study in Japan // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 24 (suppl. 4). – P. 203–206.

16.Kikuchi S., Yagyu K., Obata Y. et al. Serum pepsinogen values and Helicobacter pylori status among control subjects of a nested case-control study in JACC study // J. Epidemiol. – 2005. – Vol. 15. – N 5. – P. 197–204.

17.Kokkola A., Louhimo J., Puolakkainen P. Helicobacter pylori infection and low serum pepsinogen 1 level as risk factors for gastric carcinoma // World J. Gastroenterol.

–2005. – Vol. 21. – Vol. 11, N 7. – P. 1032–1036.

18.Mitipat N., Siripermpool P., Jadwattanakul T., Chaunt­ hongkum S. The prevalence of Helicobacter pylori infec-

tion in patients with gastrointestinal symptoms in Chon Buri, Thailand // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. – 2005. – Vol. 36, N 2. – P. 341–346.

19. Parkin D.M. International variation // Oncogene.

–2001. – Vol. 23. – P. 6329–6340.

20.Plonka M., Konturek P.C., Bielinski W. et al. Relationship between ghrelin and Helicobacter pylori infection in Polish adult shepherds and their children // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 24 (suppl. 4).

–P. 160–168.

21.Plummer M., Franceschi S., Munos N. Epidemiology of gastric cancer // IARC Sci. Publ. – 2004. – Vol. 157.

–P. 311–326.

22.Shi R., Xu S., Zhang H. et al. Prevalence and risk factors for Helicobacter pylori infection in Chinese populations // Helicobacter. – 2008. – Vol. 13, N 2.

–P. 157–165.

23.Sipponen P., Marshall B.J. Gastritis and gastric cancer. Western countries // Gastroenterol. Clin. North Am.

–2000. – Vol. 29. – P. 579–592.

.ru -vesti .m www

30	Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru